別 様式 第 条関係
月 日
立川市長 殿
住 所 所在地 氏 名 名称等 印
電 番号 Ａ Ｘ Ｕ Ｒ Ｌ メール
担 当 者
当 者
広 告 掲 載 申 込 書
立川市広告掲載規則第 条 規定 広告 原案 添え 次 申し込 す
広 告 媒 体 種 類 等
掲 載 希 望 期 間 月 日 月 日
広 告 掲 載 場 所
受付 担当 係長 課長 部長 広 告 掲 載 審 査 委 員 会
開催日時 月 日 結 果 □掲載 □非掲載 広告掲載者調査 立川市広告掲載規則第 条 当項目 ☑ 入す こ
□国税及び地方税 滞納し い せ
□立川市競争入札等参加停 基準 成 月 日市長決定 基 く参加停 措置 受け い せ
□風俗営業等 規制及び業務 適 化等 関す 法律 昭和23 法律第122号 第 条 規定す 風 俗営業 性風俗関連特殊営業又 接客業務受 営業 営 い せ
□貸金業法 昭和58 法律第32号 第 条 規定す 貸金業 営 い せ
□民事再生法 成11 法律第225号 再生手続又 会社更生法 成14 法律第154号 更生手続 受け い せ
□社会問題 起こし い せ
